Biblioteka Publiczna Gminy Gołuchów

Miejscowość ............................. dnia ...........................

 Biblioteka Publiczna Gminy Gołuchów
ul. Czartoryskich 47, 63-322 Gołuchów

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

Imię i nazwisko ……………………….………................……………………………………

Adres zamieszkania ………………………..................……………………………………

Telefon …………………………………......................................…………………………

E-mail ……………………………………....................................………………………….

Twój status: (właściwe podkreślić)

·         Osoba ze szczególnymi potrzebami

·         Przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami (proszę podać imię i nazwisko osoby ze szczególnymi potrzebami) …………………………………………..………………......………………...

Wnoszę o zapewnienie dostępności w następującym zakresie: (właściwe podkreślić)

·         Dostępności architektonicznej

·         Dostępności informacyjno-komunikacyjnej

·         Dostępności cyfrowej

Proszę wskazać i opisać barierę utrudniającą lub uniemożliwiającą zapewnienie dostępności w Bibliotece Publicznej Gminy Gołuchów:

…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………........................…........………………………………………………………………………………………………………………… ………........................…........…………………………………………………………………………………………………………………

Proszę wskazać/określić preferowany sposób zapewnienia dostępności:

……………………………………………………………………………………………………………………….………………….……….…………………………………………………………………………….……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jak Ośrodek powinien się z Panem/Panią skontaktować?:

1. Telefonicznie:……………………........................…………….…………
2. Adres pocztowy:………………………................….………….…………
3. Adres email:…………………………………………….......…………………
4. Inna forma (jaka?) …………………………………………………………...

 …...……...........…………………………

podpis wnioskodawcy